Innmelding

Bli medlem i Mage-tarmforbundet

Stjerne (*) betyr obligatorisk felt.

Enkeltmedlemskap

NB! Medlemskap hos oss er ikke gyldig før medlemskontingent er betalt, og varer til du selv sier det opp.

Medlemskapstype

Enkeltmedlemskap kr 400
Husstandsmedlemskap (inntil fire personer på samme adresse) kr 570

Fornavn *

Etternavn *

Veg-/gateadresse *

Postnummer *

Poststed *

Lokalforening *

Fødselsdato (DD.MM.ÅÅÅÅ) *

Kjønn *

Kvinne
Mann

E-post *

Mobiltelefon *

Hvor hørte du om oss første gang?

Diagnose/tilstand *

Ulcerøs kolitt
Crohns sykdom
Irritabel tarmsyndrom (IBS)
Akalasi
Bekkenreservoar (IAA)
Eosinofil gastroenteritt
Eosinofil kolitt
Eosinofil øsofagitt
Funksjonell dyspepsi
Gallesyreindusert diaré
Gastroparese
Intravenøs ernæring
Kort tarm-syndrom
Mikroskopisk kolitt
Primær skleroserende kolangitt
Refluks
Stomi
Tarmsvikt
Ulcerøs proktitt
Annen fordøyelsessykdom
Jeg har ingen diagnose
Ønsker ikke å oppgi

Please select at least one option.

Husstandsmedlemmer

Man kan melde inn inntil 4 personer i et husstandsmedlemskap. Husstandsmedlemmer må ha samme bostedsadresse.

Slett

Samtykke

Under velger du hvordan og hvilken informasjon du ønsker å motta fra organisasjonen. Du kan til enhver tid endre på dette.

E-POST

Jeg ønsker å motta informasjon om medlemsaktiviteter fra organisasjonen på e-post.

Ja Nei

SMS

Jeg ønsker å motta informasjon om medlemsaktiviteter fra organisasjonen på SMS.

Ja Nei

PAPIR

Medlemsbladet ligger elektronisk på Min side på www.magetarm.no. Ønsker du også å få medlemsbladet tilsendt på papir i posten?

Ja Nei

Persondata

Ja, jeg samtykker i at persondata om meg lagres

Persondata

Betaling

Hvordan ønsker du å betale medlemskapet? *

AvtaleGiro (signering med BankId)
Betal med kort
Kortnummer *

Utløpsdato (MM/ÅÅ) *

CVC *

Vipps eFaktura

Vipps eFaktura: Nï¿½r du klikker "Bekreft" vil du fï¿½ tilsendt en firesifret kode for ï¿½ bekrefte at det er ditt mobilnummer.
Husk at du mï¿½ ha huket av for at du vil motta regninger i Vipps for ï¿½ betale denne fakturaen med Vipps. Du vil ogsï¿½ finne fakturaen under eFaktura i nettbanken din.